A leendő 1. osztályos gyermek neve:
A gyermek születési helye:
A gyermek születési ideje:
Édesanyja leánykori teljes neve:
Édesapja (gondviselő) teljes neve:
Lakcím (elérhetőség):
Telefonszám, amelyen biztos elérhető (értesítés miatt):
Email cím, amelyen biztos elérhető (értesítés miatt):
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az itt közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
